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SOLICITUD DE COPIA HISTORIA CLÍNICA

Clínica Orlant

REQUISITOS PARA RECLAMAR HISTORIA Y/O EXÁMENES

SOLICITUD DE MANERA PRESENCIAL

PACIENTE: Cédula original.

MENOR DE EDAD: Cédula del padre y/o madre y documento del menor.

TERCEROS: Carta de autorización firmada por el paciente, fotocopia de cédula de paciente y de quien reclama.

Si es menor de edad, carta firmada de autorización por padre o madre, copia de cédula, copia de cédula de quien reclama y copia documento del menor.

SOLICITUD A TRAVÉS DE CORREO

PACIENTE:
1. Carta de autorización a la clínica para el envío de su información por este medio. Esta debe estar firmada por el paciente.
2. Fotocopia de documento de identidad.

MENOR DE EDAD: Carta de autorización firmada por el representante legal, fotocopia de cédula y fotocopia del documento del menor.


Lo invitamos a realizar su solicitud al siguiente correo electrónico: gestiondocumental@clinicaorlant.com Por favor diligencie la solicitud y anexe los documentos necesarios según sea el caso.

Si requiere información adicional lo podrá hacer a través de nuestra línea telefónica 265 85 84 EXT 127- 169

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