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SOLICITUD DE MANERA PRESENCIAL
PACIENTE: Cédula original.
MENOR DE EDAD: Cédula del padre y/o madre y documento del menor.
TERCEROS: Carta de autorización firmada por el paciente, fotocopia de cédula de
paciente y
de quien reclama.
Si es menor de edad, carta firmada de autorización por padre o madre, copia de cédula, copia
de cédula de quien reclama y copia documento del menor.
SOLICITUD A TRAVÉS DE CORREO
PACIENTE:
1. Carta de autorización a la clínica para el envío de su información por este medio.
Esta
debe estar firmada por el paciente.
2. Fotocopia de documento de identidad.
MENOR DE EDAD: Carta de autorización firmada por el representante legal, fotocopia de
cédula
y fotocopia del documento del menor.
Lo invitamos a realizar su solicitud al siguiente correo electrónico:
gestiondocumental@clinicaorlant.com Por favor diligencie la solicitud y anexe
los
documentos necesarios según sea el caso.
Si requiere información adicional lo podrá hacer a través de nuestra línea
telefónica 265 85 84 EXT 127- 169
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